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子宮肌瘤(uterine myoma)
 

一、概念

  子宮肌瘤(uterine myoma)是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤,也是人體中常見的腫瘤之一。子宮肌瘤在30歲—50歲女性中發病率較高。子宮肌瘤主要由子宮平滑肌細胞增生而形成。其中有少量結締組織纖維僅作為一種支持組織而存在。其確切的名稱應為子宮平滑肌瘤(uterine leiomyoma),通稱子宮肌瘤。

二、癥狀 

  臨床上常見的現象是子宮出血、乳房脹痛、小腹部有隱痛、鄰近器官的壓迫癥狀、白帶增多、不孕、肛門有下墜感、月經量增多或淋漓不斷、腰部酸痛、面部有色素沉淀或黃褐斑、眼圈發黑、面黃肌瘦、貧血、心臟功能障礙、盆腔檢查可捫到子宮體增大和質硬。
  子宮肌瘤的臨床表現常隨肌瘤生長的部位,大小,生長速度,有無繼發變性及合并癥等而異。臨床上常見的現象是子宮出血,腹部包塊,疼痛,鄰近器官的壓近癥狀,白帶增多,不孕,貧血和心臟功能障礙。 

子宮肌瘤

(一)子宮出血 
  為子宮肌瘤的主要癥狀,出現于半數或更多的患者。其中以周期性出血(月經量過多,經期延長或者月經周期縮短)為多,約占2/3;而非周期性(持續性或不規則)出血占1/3。出血主要由于壁間肌瘤和粘膜下肌瘤引起。周期性出血多發生在壁間肌瘤。粘膜下,壁間及漿膜下肌瘤的出血發生率分別為100%,74%及36%。肌瘤所致出血量多的原因:1,肌瘤患者常由于雌激素過高而合并子宮內膜增殖及息肉,致月經時量多,2,肌瘤所致子宮體積增大,內膜面積增加,出血量過多和出血過久。3,粘膜下肌瘤,粘膜表面經常潰爛,壞死,導致慢性子宮內膜炎而引起淋漓不斷出血。4,壁間肌瘤,影響子宮收縮及壓迫血管作用,或粘膜下肌瘤內膜剝脫而本身無法收縮,均致出血量多及持續時間延長,5,較大肌瘤可合并盆腔充血,使血流旺盛而量多,6,更年期月經不調。
  月經量過多或者經期延長均可單獨存在或合并出現。若與月經周期縮短(過頻)同時存在,則可在短時間內丟失大量血液而致嚴重貧血。粘膜下肌瘤脫出于陰道內呈非周期性出血,量可極多。大的息肉狀肌瘤亦常引起持續性的流血。

(二)腹部腫塊 
  下腹部腫塊常為子宮肌瘤患者的主訴,可高達69.9%。有時也可能為肌瘤的唯一癥狀。腹部腫塊的發現多在子宮肌瘤長出骨盆腔后,常在清晨空腹膀胱充盈時明顯。由于子宮及肌瘤被推向上方,故患者易于自己觸得,超過4-5個月妊娠子宮大的,在膀胱不充盈時亦可觸及。子宮肌瘤一般位于下腹正中,少數可偏居下腹一側,質硬或有高低不平感。較大者多出現變性,較軟而光滑。

(三)疼痛 
  
表現為腹痛者約占40%,腰酸者25%和痛經者45%;亦有表現為下腹墜脹感或腰背酸痛,程度多不很嚴重。疼痛乃腫瘤壓迫盆腔血管,引起瘀血,或壓迫神經,或有蒂的粘膜下肌瘤可刺激子宮收縮,由宮腔內向外排出所致宮頸管變寬大而疼痛,或肌瘤壞死感染引起盆腔炎。粘連,牽拉等所致。如個別因子宮肌瘤紅色變性,則腹痛較劇并伴有發燒。子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉或子宮軸性扭轉時亦產生急性劇烈腹痛。大的漿膜下肌瘤向闊韌帶內生長,不僅可壓迫神經,血管引起疼痛,而且還可壓迫輸尿管引起輸尿管或腎盂積水而致腰痛。凡痛經劇烈且漸進性加重者常為子宮肌瘤并發子宮腺肌病或子宮內膜異位癥等所致。 

(四)壓迫癥狀
   多發生于子宮頸肌瘤,或為子宮體下段肌瘤增大,充滿骨盆腔,壓迫周圍臟器而引起。壓迫膀胱,則出現尿頻或排尿困難,尿潴留等;壓迫輸尿管,可致腎盂積水,腎盂炎,生長在子宮后壁的肌瘤可壓迫直腸,引起便秘,甚至排便困難。盆腔靜脈受壓可出現下肢水腫。壓迫癥狀在月經前期較顯著,此乃子宮肌瘤充血腫脹之故。如果漿膜下肌瘤嵌頓于子宮直腸窩也可出現膀胱或直腸壓迫癥狀。肌瘤引起壓迫癥狀者約達30%。 

(五)白帶
  白帶增多占41.9%。子宮腔增大,子宮內膜腺體增多,伴有盆腔充血或炎癥均能使白帶增加,當粘膜下肌瘤發生潰瘍,感染,出血,壞死時,則產生血性白帶或膿臭性白帶,量可很多。

(六)不孕與流產 
  30%子宮肌瘤患者不孕。有孕可能是就診原因,而在檢查時發現存在著子宮肌瘤。子宮肌瘤引起不孕的原因是多方面的。自然流產率高于正常人群,其比為4:1。

(七)貧血 
  長期出血而未及時治療者可發生貧血。嚴重貧血(5克以下)能導致貧血性心臟病,心肌退行性變。

(八)高血壓 
  有的子宮肌瘤患者伴有高血壓,肌瘤合并高血壓者(除外有高血壓史者)在去除肌瘤以后多數恢復正常,可能與解除輸尿管壓迫有關。 

粘膜下子宮肌瘤

(九)體征 
  肌瘤小于3個月妊娠子宮大者,一般不易經腹觸及。能觸及者一般在下腹中部,質硬,多不平整。肌瘤居子宮前壁或后壁者則前壁或后壁較突出,多發性肌瘤則可在子宮上觸及多個光滑,硬球形塊物;子宮明顯一致增大,且較硬,可能為藏于宮腔內或頸管內的粘膜下肌瘤,如宮頸口松弛,伸入手指往往可觸及光滑球形的瘤體,有的則已露于宮頸口,甚或突入陰道內。肌瘤的生長部位也可影響子宮體和宮頸的位置。 

三、發病率

子宮肌瘤的發病率,國家統計病學最新統計資料表明子宮肌瘤在30歲—50歲的女性發病率約30%在子宮內潛存有大小不同、數目不等的肌瘤。在臨床上多由于肌瘤數目不多,體積不大,無月經不調或其他癥狀,而被忽略。 
  子宮肌瘤多見于30~50歲婦女,30歲以下少見,20歲以下極少見,以40~50歲發生率最高,約占51.2~60.9。絕經以后肌瘤如若長大,一般表示有變性,尤其警惕有肌瘤變性。

漿膜下子宮肌瘤

四、病因 

迄今為止,子宮肌瘤的病因尚不明了。根據大量臨床觀察和實驗結果證明肌瘤是一種依賴于雌激素生長的腫瘤。如臨床常見于育齡婦女,30~50歲,尤其是在高雌激素環境中,如妊娠、外源性高雌激素等情況下生長明顯,而絕經后肌瘤逐漸縮小。肌瘤患者又常伴卵巢充血、脹大、子宮內膜增長過長,揭示這與過多雌激素刺激有關。
   子宮肌瘤與內分泌失調有相當的關系。應用外源性激素及克羅米芬后子宮肌瘤增大,抑制或降低性激素水平可防止肌瘤生長,縮小肌瘤及改善臨床癥狀。
   從組織發生來看,子宮肌瘤細胞源于子宮肌、血管壁的平滑肌細胞如未成熟的成肌細胞,但后者在組織學上尚未明確概念。人類子宮肌瘤的發生可能來自未分化間葉細胞向平滑肌細胞的分化過程。多發性子宮肌瘤可能是由于起源細胞在子宮肌層內多灶潛伏。進入性成熟期后,殘存于肌層的未分化間葉細胞和成熟的平滑肌細胞,在雌、孕激素周期作用下出現自身連續性增殖、分化及肥大過程,在長時間內反復進行,最后形成腫瘤。

五、病理

典型的子宮肌瘤是一個實質性的球形腫塊,表面光滑或亦有凹凸。切面呈白色螺旋狀線紋,微帶不平。肌瘤的切面與子宮肌壁的顏色差別不大,且質也軟。肌瘤外表有一層薄的包膜,形成肌瘤假包膜,系由肌瘤周圍肌瘤的締結組織束和肌纖維束構成。包膜與肌瘤間的聯接疏松,易將肌瘤從肌壁間剝離。包膜中布有放射狀血管支,以供給肌瘤血液營養。肌瘤越大,血管越粗,數目也越多,在肌瘤中央,血管分支減小,當肌瘤直徑超過4cm以上,肌瘤中心即易發生變性。
   子宮肌瘤一般引起臨床癥狀的多以8~16周妊娠大者,單發著一般不超過兒頭大,多發著一般也不超過6個月妊娠大。個別可達數十kg,在一個子宮上,少者單個發生,但常常是多發的。
   子宮肌瘤按其生長位置與子宮壁各層的關系可分為“壁間肌瘤”或“間質肌瘤”最為多見。壁間肌瘤常為多發,數目不定,往往有一個或數個較大的,有時可為極多小瘤結點,分布全部子宮壁,呈不規則團塊狀融合,構成多發性子宮瘤。有的則在發展中累及宮頸或深達穹窿,而易與原發行宮頸肌瘤相混淆。壁間肌瘤因血循環較好,一般肌瘤較少發生退變,可使宮體嚴重變形,且影響子宮收縮,由于子宮體積增大,內膜面積增大,故意引起月經過多、過頻及經期持續時間延長。
   肌瘤在生長發展過程中,常向阻力較小的方向發展。當其突向子宮腔后,其表面僅覆蓋一層子宮內膜,稱為“粘膜下子宮肌瘤”,甚至僅以一蒂與子宮相連。粘膜下肌瘤成為子宮腔內異物而引起子宮收縮,被排擠下降,瘤蒂也逐漸被拉長,當達到一定程度時肌瘤可通過宮頸管,垂脫與陰道中甚至或突出于外陰口,同時蒂部所附著的宮壁亦被牽拉,而向內凹陷增大,可以形成不同程度的子宮內翻。由于這種瘤蒂血運較差,并常伸入陰道內,故意感染,壞死、出血。

六、診斷

  1.超聲檢查 
  2.探測宮腔
  3.X 光平片
  4.診斷性刮官
  5.子宮輸卵管造影
  6.CT與MRI  

七、治療 

  子宮肌瘤的治療方式取決于患者年齡,癥狀有無,肌瘤的部位、體積大小、生長速度、數目,造成子宮的變形情況,是否保留生育功能及病人的意愿等因素而定。
  1.期待療法:肌瘤較小,無癥狀,無并發癥及無變性,對健康無影響。
  2.藥物治療  
 
  八、并發癥

  子宮肌瘤。子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤,是女性生殖器官中最常見的腫瘤,多發生于中年婦女。據尸解統計,35歲以上婦女30%有子宮肌瘤。一般早期無癥狀,不能發現。
  子宮肌瘤合并妊娠時,一般子宮肌瘤均發生在妊娠以 前。粘膜下肌瘤可引起不孕和早期流產。肌壁間肌瘤,特別是漿膜下肌瘤一般不影響受孕,也不會增加流產發生率,但肌瘤導致妊娠子宮后屈嵌頓時,可能引起尿潴留及流產。妊娠期子宮肌瘤多迅速長大,并可能因血栓形成出現紅色變性,表現為劇烈下腹痛,伴惡心、嘔吐 、體溫上升、白細胞計數升高等,但疼痛大多可自行緩解而不需手術治療,否則可行肌瘤摘除術。妊娠晚期,肌瘤常合并胎位不正。分娩期可引起宮縮乏力和滯產。肌瘤位于子宮峽部、闊韌帶內或宮頸部時還可阻礙胎先露下降,故應及時采取剖宮手術終止尋娠,術時可根據肌瘤大小和患者情況,決定是否將肌瘤剝出或行全子宮切除術。產后子宮收縮不佳,應防止產后流血。 

1.感染及化膿:肌瘤感染多系瘤蒂扭轉或急性子宮內膜炎的后果,血源性感染極為罕見。感染有時可化膿性,少數病例在腫瘤組織中形成膿腫。
漿膜下肌瘤蒂扭轉后發生腸粘連,可受腸道細菌感染,發炎的肌瘤與子宮附件粘連,引起化膿性炎癥。
肌瘤與鄰近器官組織粘連接,可發生下列情況:(1)局部粘連可發生于變性區域,常與網膜粘連,或由于鄰近器官的炎癥引起,如輸卵管卵巢炎、闌尾炎或腸管炎癥;(2)肌瘤與子宮附件之間可因盆腔內膜異位而發生緊密粘連;(3)由于子宮炎癥造成腫瘤漿膜層全面粘連;粘連后腫瘤可完全喪失活動性,造成診斷上的困難。

2.扭轉:漿膜下肌瘤可在蒂部發生扭轉,引起急性腹痛。扭轉的肌瘤也可帶動整個子宮,引起子宮軸性扭轉。多由于較大的漿膜下肌瘤附著在子宮底部而子宮頸管又較細長所致。癥狀、體征與卵巢囊瘤蒂扭轉近似,只是包塊較硬。

3.子宮肌瘤合并子宮體癌

4.子宮肌瘤合并妊娠

 
 

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